Mobile
INICIO
PARA FAMILIAS
PARA PROVEEDORES
PARA SOCIOS
RECURSOS
English
|
Spanish
Search
CONTACTO
Menu
English
|
Spanish
Search
CONTACTO
INICIO
PARA FAMILIAS
PARA PROVEEDORES
PARA SOCIOS
RECURSOS
Formulario de referencia sobre la Salud Mental en la Primera Infancia
Complete el formulario a continuación para solicitar los servicios de ECMH Consultation o llame a la línea de asistencia de ECMH al (833)-ECMH411 de lunes a viernes para hablar directamente con un consultor. ¿Es nuevo en ECMH Consultation o no está seguro por dónde empezar? Para obtener ayuda para identificar el tipo de apoyo que mejor se adapte a sus necesidades, consulte el documento
Descripción general de las necesidades de consulta.
El acceso a asesores de habla hispana es limitado en todo el estado. Los servicios están disponibles en todo el estado utilizando servicios de interpretación a solicitud. Llame a la línea de apoyo al (833) ECMH411 o complete una referencia en línea en español aquí.
¿Tiene preguntas? Consulte el
folleto de ECMH Consultation
y las
preguntas frecuentes (FAQ, por sus siglas en inglés)
.
Nombre de la persona que refirió:
*
Apellido de la persona que refirió:
*
Número de teléfono de la persona que refirió:
*
Correo electrónico de la persona que refirió:
Idioma principal de la persona que refirió:
*
--None--
Inglés
Español
Amárico
Árabe
lenguaje de señas americano
birmano
Cantonés
Chino (Mandarín)
Croata
Francés
Hindi
Hmong
Japonés
Jemer
Coreano
Lao
Malayo
Mongol
Nepalí
Portugués
Ruso
Somalí
Swahili
Telugu
Vietnamita
Otro
¿Solicita intérprete para la persona que refirió?:
*
--Ninguno--
Sí
No
Función de la persona que refirió:
*
--Ninguno--
Director/Administrador
Padres/Familia
Maestro/Personal de educacion
tempranaTerapeuta/Médico
Proveedor de servicios
Médico de atención primaria
Otro
Condado:
*
--Ninguno--
Adams
Alamosa
Arapahoe
Archuleta
Baca
Bent
Boulder
Broomfield
Chaffee
Cheyenne
Clear Creek
Conejos
Costilla
Crowley
Custer
Delta
Denver
Dolores
Douglas
Eagle
El Paso
Elbert
Fremont
Garfield
Gilpin
Grand
Gunnison
Hinsdale
Huerfano
Jackson
Jefferson
Kiowa
Kit Carson
La Plata
Lake
Larimer
Las Animas
Lincoln
Logan
Mesa
Mineral
Moffat
Montezuma
Montrose
Morgan
Otero
Ouray
Park
Phillips
Pitkin
Prowers
Pueblo
Rio Blanco
Rio Grande
Routt
Saguache
San Juan
San Miguel
Sedgwick
Summit
Teller
Washington
Weld
Yuma
Southern Ute Tribe
Ute Mountain Ute Tribe
¿Cómo se enteró de que había una consulta de ECMH?
*
Necesidad de consulta:
*
--Ninguno--
Niño
Salon de clase/Profesor
Programa/Desarrollo profesional
espere por favor...