SafeCare Colorado Referral Form

Parte 1: Información sobre la fuente de la referencia

Proporcione información sobre la agencia que hace la referencia o la recomendación a SafeCare Colorado:

Agencia de referencia:   

Tipo de agencia:   

Si seleccionó "Otro", explique:  

Nombre de la persona que hace la referencia:   

Número de teléfono:   

Correo electrónico:   

Parte 2: Información sobre el padre / cuidador principal

Proporcione información sobre el padre / la madre principal o el cuidador que recibirá los servicios de SafeCare Colorado:

Nombre :*   


Apellido :*   


Fecha de nacimiento:*   
4/12/2022 ]


Género:*   


Idioma preferido:*   
     

Dirección de domicilio:   

Ciudad:   

Código postal:   

Condado:*


Teléfono de casa:   

Teléfono celular:   

Correo electrónico:   

¿Está bien dejar un mensaje de voz?

¿Está bien enviar un mensaje de texto?

¿Dónde se enteró de SafeCare Colorado?*


Parte 3: Información sobre el niño

Proporcione información sobre el niño, de cinco años o menos, que recibirá principalmente los servicios de SafeCare Colorado

Nombre:   

Apellido:   

Fecha de nacimiento:   4/12/2022 ]

Género:   

Idioma preferido:         

Parte 4: Elegibilidad para participar

Conteste algunas preguntas para que podamos determinar si la familia es elegible para recibir servicios de SafeCare Colorado

¿Hay un niño de 5 años o menos viviendo en el hogar?*   


Reconocemos que esta información es privada y sensible. Mantendremos la información estrictamente confidencial y no se compartirá de ninguna manera más allá de determinar la elegibilidad. Necesitamos hacer esta pregunta para confirmar si la familia es elegible para participar en SafeCare Colorado.

Seleccione todas las características que se apliquen a la familia. Mantenga presionada la tecla "Ctrl" para seleccionar más de uno.*



Comentarios / información adicional

Parte 5: Divulgación de información de SafeCare Colorado

Esta sección es opcional

Autorizo a la persona, agencia o institución ingresada a continuación a proporcionar la información solicitada por SafeCare Colorado, incluida la información de salud relevante y los resultados de evaluaciones y consultas. Libero a la persona, agencia o institución de toda responsabilidad por el suministro de dicha información.

También autorizo a SafeCare Colorado a proporcionar información obtenida directamente de mí o de cualquier persona, agencia o institución que haya proporcionado información a SafeCare Colorado sobre mí, a la persona, agencia o institución que se indica a continuación. Libero a SafeCare Colorado de toda responsabilidad por el suministro de dicha información.

Nombre de la persona, agencia o institución:

Esta autorización se otorga sólo en relación con su uso por parte de SafeCare Colorado en la administración de sus servicios y para ningún otro propósito. Certifico que esta solicitud se ha realizado voluntariamente y que la información proporcionada anteriormente es precisa. Entiendo que este consentimiento puede ser revocado en cualquier momento, con la excepción de que la divulgación de información ya ha ocurrido antes de la recepción de la revocación por parte del proveedor mencionado anteriormente. Si no se recibe la revocación por escrito, la autorización se considerará válida por un período de tiempo que no excederá de 1 año a partir de la fecha de la firma.

Al marcar esta casilla, acepto los términos anteriores.

Nombre de cliente:

Fecha de hoy:4/12/2022 ]

¿Consentimiento verbal recibido?

Firma de la persona que hace la referencia:

Fecha de la firma:4/12/2022 ]