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SafeCare Colorado Referral Form For Families
Parte 1: Información sobre el padre / cuidador principal
Proporcione información sobre el padre / la madre principal o el cuidador que recibirá los servicios de SafeCare Colorado:
Nombre :*
Apellido :*
Fecha de nacimiento:*
[
22/10/2024
]
Género:*
--Ninguno--
Masculino
Feminino
Otro
Desconocido
No binario
Idioma preferido:*
--Ninguno--
English
Spanish
Other
American Sign Language (ASL)
Amharic
Arabic
Armenian
Cambodian
Cantonese
Chinese
English Sign Language (ESL)
Farsi
French
German
Greek
Guamanian
Haitian-Creole
Hawaiian
Hebrew
Hindi
Hmong
Hungarian
Ilocano
Indonesian
Italian
Japanese
Korean
Lao
Mandarin
Mien
Other Non-English
Polish
Polynesian
Portuguese
Romany
Rumanian
Russian
Samoan
Scandinavian
Somalia/Somalian Dialect
Tagalog
Thai
Turkish
Vietnamese
Yiddish
Yugoslavian
Dirección de domicilio:
Ciudad:
Código postal:
Condado:*
--None--
Adams
Alamosa
Arapahoe
Archuleta
Baca
Bent
Chaffee
Crowley
Custer
Denver
Dolores
El Paso
Huerfano
Jefferson
Kiowa
La Plata
Larimer
Las Animas
Logan
Mineral
Moffat
Montezuma
Morgan
Otero
Prowers
Pueblo
Rio Grande
Saguache
San Juan
Southern Ute Tribe
Ute Mountain Ute Tribe
Weld
Conejos
Costilla
Routt
Cheyenne
Rio Blanco
Teléfono de casa:
Teléfono celular:
Correo electrónico:
¿Está bien dejar un mensaje de voz?
¿Está bien enviar un mensaje de texto?
¿Dónde se enteró de SafeCare Colorado?*
Parte 2: Información sobre el niño
Proporcione información sobre el niño, de cinco años o menos, que recibirá principalmente los servicios de SafeCare Colorado
Nombre:
Apellido:
Fecha de nacimiento:
[
22/10/2024
]
Género:
--Ninguno--
Masculino
Feminino
Otro
Desconocido
No binario
Idioma preferido:
--Ninguno--
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Amharic
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Farsi
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Greek
Guamanian
Haitian-Creole
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Japanese
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Lao
Mandarin
Mien
Other Non-English
Polish
Polynesian
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Romany
Rumanian
Russian
Samoan
Scandinavian
Somalia/Somalian Dialect
Tagalog
Thai
Turkish
Vietnamese
Yiddish
Yugoslavian
Parte 3: Elegibilidad para participar
Conteste algunas preguntas para que podamos determinar si la familia es elegible para recibir servicios de SafeCare Colorado
¿Hay un niño de 5 años o menos viviendo en el hogar?*
--Ninguno--
Si
No
Desconocido
Reconocemos que esta información es privada y sensible. Mantendremos la información estrictamente confidencial y no se compartirá de ninguna manera más allá de determinar la elegibilidad. Necesitamos hacer esta pregunta para confirmar si la familia es elegible para participar en SafeCare Colorado.
Seleccione todas las características que se apliquen a la familia. Mantenga presionada la tecla "Ctrl" para seleccionar más de uno.*
Contacto pasado con el dpto. de bienestar infantil
Niño tiene necesidades especiales
Abuso infantil o negligencia
Inestabilidad o falta de vivienda
Menos que la educación secundaria
Más de un niño menor de 5 años
Recibe asistencia pública
Padre soltero
Padrastro/hombre no relacionado
Abuso de alcohol o drogas
Violencia
Padre / cuidador menor de 20 años
Mental Health
Comentarios / información adicional
Gracias por su interés en SafeCare Colorado. Un miembro de nuestro equipo se pondrá en contacto con usted pronto.